Verpleegkundige verslaglegging : onderzoeksverslag

In deze paragraaf worden de deelvragen beantwoord.7.1.1 Deelvraag 1De eerste deelvraag luidt: ‘Hoe ziet de gouden standaard ten aanzien van verpleegkundige verslaglegging er uit?’De gouden standaard ten aanzien van verpleegkundige verslaglegging is de richtlijn van de V&VN (V&VN, 2011) en is gevonden tijdens de oriënterende literatuurstudie. Zie bijlage 7: ‘Richtlijn V&VN’.7.1.2 Deelvraag 2De tweede deelvraag luidt: ‘Zijn er verschillen in de verpleegkundige verslaglegging van de verschillende diensten?’Er is duidelijk verschil te zien in de kwaliteit van de verpleegkundige verslaglegging in de verschillende diensten (dag, avond en nacht). De verslaglegging van de avonddienst is gemiddeld beter als die van de nachtdienst en dagdienst. De verslaglegging van de nachtdienst volgt hierna, die is gemiddeld net iets beter dan de dagdienst.7.2 VraagstellingDe vraagstelling van dit onderzoek is: “Op welke punten wijkt de verpleegkundige verslaglegging op afdeling 1D van het Martini Ziekenhuis af van de gouden standaard en hoe kunnen deze afwijkingen geminimaliseerd worden?”. De verpleegkundige verslaglegging op afdeling 1D voldoet niet aan de gouden standaard en kan op meerdere punten verbeterd worden. Dit wordt in de volgende paragrafen toegelicht aan de hand van de vier onderdelen van de checklist.7.2.1 Schrijfstijl en gegevensWaar de afdeling op dit onderdeel vooral verbetering kan behalen is bij het onderdeel onnodige gegevens. Deze onnodige gegevens worden veel aangetroffen, waardoor de leesbaarheid en de kwaliteit van de verpleegkundige verslaglegging belemmerd worden. Dubbele gegevens en fouten in de schrijfstijl kwamen niet zo vaak voor.7.2.2 Verpleegkundige diagnosesOok dit onderdeel wijkt af van de gouden standaard: de diagnose werd niet altijd duidelijk beschreven en niet volgens een classificatiesysteem, waardoor de diagnoses erg van elkaar verschilden. Ook de interventie en het resultaat werden niet consequent genoteerd. De diagnose was regelmatig niet objectief, soms onduidelijk en in enkele gevallen ontbrak de tijdsaanduiding.Dit maakt het moeilijker om de voortgang van de patiënt te monitoren. Dit kan het herstel van de patiënt negatief beïnvloeden, wat naast ongemak voor de patiënt ook nog de ligduur van de patiënt kan verhogen en zo ook financiële gevolgen kan hebben.7.2.3 Overige zorgactiviteitHet onderdeel ‘overige zorgactiviteit’ voldoet niet aan de gouden standaard. Vooral het vermelden van het resultaat werd vaak vergeten. Dit kan van invloed zijn op de kwaliteit van zorg, omdat de verpleegkundige daardoor onvoldoende zicht kan hebben op het zorgproces van de patiënt.7.2.4 ArtsenvisiteHet onderdeel ‘artsenvisite’ voldoet niet aan de gouden standaard. De artsenvisite was vaak niet beschreven in de verslaglegging, waardoor het niet duidelijk is welke afspraken met de arts gemaakt zijn en of het beleid rondom de zorg voor de patiënt aangepast moet worden. Hierdoor is er geen continuïteit van de verpleegkundige zorg voor de patiënt.7.3 AfsluitingUit de talrijke kwalitatieve resultaten die tijdens het onderzoek naar voren zijn gekomen, kan de conclusie getrokken worden dat de manier van verslaglegging niet eenduidig is. Dit leidt in sommige gevallen tot ernstige tekortkomingen in de verslaglegging, bijvoorbeeld het ontbreken van verslaglegging rondom het overlijden van patiënten en het ontbreken van enige verslaglegging bij 31 patiënten. Los van het gevaar dat dit oplevert voor patiënten, kan dit leiden tot juridische problemen. Het formuleren en implementeren van een eenduidig beleid voor de verslaglegging is daarom noodzakelijk.